白内障为全球规模内首位致盲性眼病 ，超声乳化白内障吸除术是当今天下认可的主流白内障摘除手术方法。近年来飞秒激光的引入使白内障摘除手术有了进一步生长 ，飞秒激光白内障摘除手术系统可使透明角膜切口、角膜缘松解切口、环形晶状体前囊膜切开及预劈核操作越发精* ，从而优化IOL的位置和术眼的屈光状态 ，大大提*白内障摘除手术的准确性、 性及清静性。Meta剖析效果显示 ，相关于古板超声乳化白内障吸除术 ，飞秒激光辅助白内障摘除手术(femtosecond laser-assisted cataract surgery ，FLACS)术中使用的超声时间更少、超声能量更低 ，可镌汰角膜内皮细胞丧失 ，减轻角膜水肿 ，并在撕囊质量方面显示出优越性 ，且在术后1周和6个月可获得更好的视觉 ，可是两种术式术后1~3个月的视觉 和术中晶状体前囊膜撕裂、术后黄斑水肿、眼压升高等并发症的爆发率并无 差别[2,3]。我国于2013年首次引进飞秒激光手术系统 ，天下有100余家眼科机构使用此项手艺。在屈光性白内障摘除手术时代 ，FLACS获得越来越多临床医师的认可和推广。为了进一步规范和指导FLACS ，中华医学会眼科学分会白内障及人工晶状体学组在参考海内外文献的基础上 ，团结我国国情及现实医疗现状 ，经由认真、周全、充分的讨论 ，告竣以下共识性意见 ，以供眼科医师在临床事情中参考使用。
一、一样平常要求
(一)装备要求
所有装备应通过国家食物药品监视治理局对医疗器械注册证举行审批所需的注册检测 ，并取得相关证书。
(二)术者要求
手术医师应持有中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书(眼科 )。建议应具有眼科主治医师及以上职称 ，具有一定超声乳化白内障吸除术履历和眼科手术履历。
(三)情形要求
手术室的面积和尺寸应切合激光装备要求的参数标准 ，手术室内空气必需抵达原国家卫生和妄想生育委员会在《医院消毒卫生标准(GB15982—2012)》中划定的Ⅱ类情形空气消毒标准 ，若飞秒激光与超声乳化白内障吸除术在统一间手术室完成 ，则需要抵达Ⅰ类情形空气消毒标准。手术室温度：18~24 ℃(恒定于此规模的某一值) ，相对湿度：<50%(差别装备可能要求差别 ，以抵达要求为准)。
二、FLACS的顺应证及禁忌证
(一)顺应证
以古板白内障摘除手术患者入选标准为主 ，患者能自动配合手术 ，角膜透明 ，睑裂巨细正常 ，眼部无影响飞秒激光正常操作的情形。
(二)禁忌证
保存下列情形中 一项者 ，不可接受手术：
(1)眼眶、眼睑或眼球剖解结构异常致飞秒激光无法正常操作 ，如睑裂狭窄、眼睑变形;
(2)患者无法自动配合手术 ，如眼球震颤、术中无法固视配合、头位不可处于正常位置或因全身性疾病不可仰卧者;
(3)合并故障角膜压平的角膜疾病(非接触式装备除外);
(4)合并滋扰激光光束的角膜混浊等;(5)角膜后弹力层膨出 ，具有角膜破碎危害;
(6)近期重复爆发熏染性角膜疾病;
(7)前房内保存血液或其他物质(如硅油等);
(8)低眼压或角膜植入物保存。
保存下列情形中 一项的患者 ，术前须经术者周全严密评估 ，以确定是否行FLACS：(1)小睑裂;
(2)散大瞳孔直径<5 mm ，瞳孔异位;(3)未控制的青光眼或保存薄壁滤过泡;(4)大而肥厚的翼状胬肉 ，较严重的球结膜松懈症;
(5)晶状体显着异位。
(三)特殊应用
1.硬核白内障患者行FLACS ，可镌汰 超声乳化时间和能量 ，减轻术后早期角膜水肿 ，降低角膜内皮细胞丧失率 ，视力可更快抵达稳固的 水平[4]。
2.使用功效性IOL时推荐行FLACS ， 的晶状体前囊膜切开可以保*IOL的位置居中 ，并且越发稳固 ，可能取得更好的 。
3.FLACS关于人工操作难题的浅前房、全白白内障具有显着优势[5,6]。
4.FLACS关于Fuchs角膜内皮营养不良、角膜内皮细胞计数低的患者是一种清静的手术方法 ，术后爆发角膜内皮细胞失代偿的危害降低[7]。
5.关于马方综合征、Alport综合征等晶状体半脱位患者 ，飞秒激光辅助的原位晶状体前囊膜切开和激光劈核可 限度减轻晶状体悬韧带的术源性损伤 ，90%术眼可 �；ぞё刺迥掖９赜谝煳徊幌宰诺木ё刺灏胪盐� ，FLACS较古板白内障摘除手术 ，具有显着优势[8,9,10]。但关于脱位规模大、晶状体偏位严重者 ，晶状体前囊膜切开区域被虹膜遮挡者 ，不建议接纳飞秒激光切开晶状体前囊膜。
6.关于角膜穿通伤导致的晶状体前囊膜破碎或眼部钝挫伤所致晶状体全混浊 ，接纳飞秒激光可实现重复性撕囊 ，降低手术难度 ，提升手术清静性[11]。
7.轴性高度近视眼由于眼轴长、前房深、晶状体大囊袋及悬韧带松懈 ，影响术者对撕囊直径的判断 ，使用飞秒激光可精*控制晶状体前囊膜撕开的居中性和直径。
关于上述重大情形患者以及对术后期望值高且经济条件较好的患者 ，可推荐选用FLACS。
三、术前评估
在行FLACS前应举行周全病史询问和眼部评估 ，术者术前应对患者举行至少1次详细的眼科检查。
(一)病史
询问并纪录全身及眼部疾病、外伤、手术等病史 ，药物史、药物不良反应及过敏史 ，相识要求手术的缘故原由和期望值 ，经济状态、职业、生涯及用眼习惯等社会学资料等。
(二)通例眼部检查
1.眼前节：
接纳裂隙灯显微镜检查散大瞳孔前和散大瞳孔后的眼前节情形。
2.眼后节：
使用直接或间接眼底镜检查眼后节情形。
3.视力：
检查单眼及双眼裸眼视力和 视力。
4.眼压：
使用Goldmann压平式眼压计或非接触式眼压计筛查高眼压症及青光眼患者。
5.眼生物学指标丈量：
判断屈光度数与眼轴长度是否一致 ，并盘算IOL度数。
(三)特殊检查项目
凭证患者主诉和症状及通例检查效果 ，须要时举行以下检查。
1.行角膜内皮细胞、角膜地形图、眼前节剖析系统等检查 ，以确定角膜形态。
2.行泪河高度、泪膜破碎时间(BUT)、泪液渗透试验(Schirmer test)、泪膜光学等干眼检查。
3.行比照敏感度和眩光敏感度检查。
4.行眼后节OCT检查。
四、围手术期用药
围手术期用药参照《关于白内障围手术期预防熏染步伐规范化的专家建议(2013年)》[12]、《我国白内障围手术期非熏染性炎性反应防治专家共识(2015年)》[13]和《我国白内障摘除手术后熏染性眼内炎防治专家共识(2017年)》[14]。建议术前点用非甾体类抗炎药 ，术后泛起干眼症状者 ，酌情加用人工泪液[15]。
五、操作流程
1.选择患者并保*患者均知情赞成。
2.术前点用散大瞳孔药物团结非甾体类抗炎药(详细见后)。
3.牢靠头位 ，术眼眼表麻醉。
4.设置激光 ，捕获高区分率广角前节图像。激光参数设置的顺序为角巩膜缘定位、主切口及侧切口位置、晶状体前囊膜切开位置居中性及直径、晶状体前囊膜切开厚度、劈核厚度、切口长度与深度以及形状。激光医治前强调敌手术相关参数举行 优化处置惩罚 ，应个体化综合权衡患者并举行合理选择 ，从而实现本手艺的 优化临床效益。毗连装备的显像系统 ，并在整个手术历程中坚持眼部的稳固状态。
5.激光制作晶状体前囊膜切口。
6.激光预劈核。
7.制作透明角膜切口及角膜松解切口(非必需)。
8.超声乳化白内障吸除及IOL植入。
注：使用Femto LDV Z8系统 ，晶状体前囊膜切开可以在预劈核之后。
六、操作历程
(一)晶状体前囊膜切开
飞秒激光晶状体前囊膜切开较手工撕囊更精* ，靠近环形 ，居中性好 ，可重复性和可展望性强 ，从而可更好地保*IOL居中和360°光学笼罩 ，因此强烈建议在飞秒激光操作中只管使用激光举行晶状体前囊膜切开 ，尤其适用于手工撕囊不熟练的术者、经济条件允许植入功效性IOL的患者以及晶状体半脱位患者。飞秒激光晶状体前囊膜切启齿直径可凭证需要自行设定(4.5~6.0 mm) ，原则为360°笼罩IOL边沿 ，一样平常建议选择直径为5.0~5.2 mm ，硬核白内障患者或拟植入可调理IOL的患者需设定较大切开直径(5.5 mm) ，原则为撕囊边沿到瞳孔缘的距离在1 mm清静规模内。
(二)预劈核
飞秒激光预劈核的优势在于可镌汰 超乳时间和能量释放 ，从而减轻术后早期角膜水肿和内皮损伤 ，视力 更快[16,17] ，尤其关于硬核白内障、角膜内皮病变患者是 的选择。可是 ，飞秒激光对晶状体核的预处置惩罚不是必需的 ，建议关于特殊患者 ，如乳白色晶状体核、后极性白内障等 ，可凭证现真相形不举行飞秒激光预劈核。飞秒激光预劈核的参数可凭证晶状体核的硬度、劈核方法、飞秒激光装备等因素举行个性化设计。关于Ⅳ级及以上硬核白内障 ，强烈建议接纳飞秒激光预劈核 ，可将晶状体核劈成6块。因后极性白内障飞秒激光处置惩罚后气泡较多 ，水疏散后晶状体后囊膜易破 ，暂不建议使用飞秒激光预劈核操作。飞秒激光处置惩罚前眼前节扫描不清晰时可降低劈核深度。建议在实践中优化劈核参数和手术技巧 ，以 降低超声乳化能量。
(三)制作角膜切口
飞秒激光制作透明角膜切口不是必需操作[18] ，可凭证差别装备和需求自行选择。若接纳飞秒激光制作角膜切口 ，建议操作前将切口设置成两平面或三平面 ，以提*切口的自闭性。若飞秒激光制作的角膜切口显着前移 ，可放弃该切口 ，改用手工切口。关于合并晚年环等情形 ，建议术前举行评估 ，扫除影响飞秒激光切口定位的因素后再决议切口的制作方法。若角膜切口定位难题 ，可术前在裂隙灯显微镜下标记角巩膜缘位置 ，严重者放弃飞秒激光制作透明角膜切口。
(四)角膜松解切口
飞秒激光制作角膜松解切口可 角膜规则散光[19] ，较手工制作的角膜松解切口具有稳固、清静、 快的优点 ，短期并发症爆发率较低 ，且无穿透角膜的危害 ，是 低中度角膜散光相对简朴、清静的方法[20,21,22]。飞秒激光角膜松解切口较手工切口可增添切口深度并可阻止 穿通 ，轴位展望性更好 ，但切口的中点深度可能比预期靠前 ，过深的切口可能导致散光过矫 ，且关于非正交散光可能有欠矫或过矫的危害[23,24] ，术后高阶不规则指数增添。关于1.00~1.50 D的规则散光及植入 散光型IOL仍剩余1.00~1.50 D角膜散光的患者 ，可思量接纳飞秒激光角膜松解切口。
七、手术并发症及处置惩罚
(一)负压环牢靠难题及脱落
接触式机型的爆发率为1.4%~2.5%不等 ，可能与结膜松懈、翼状胬肉致接口不密闭或患者突然转动眼球有关。要害在于术前筛选合适的患者。强调术前应通过充分的相同以指导和教育患者 ，术中合理精*安排患者接口(patient interface ，PI)并实时判断。处置惩罚方法：当发明术中泛起牢靠环脱落 ，多余结膜组织移向PI区域或PI的结膜牢靠区域泛起皱褶和气泡进入征兆 ，迅速松开脚踏以终止操作 ，让患者休息片晌后重新安排牢靠环。非接触式机型可实时用色环监测提醒负压吸引情形 ，若发明色环局部变黄 ，可迅速调解PI位置以增补负压 ，阻止泛起脱吸而影响激光发射。多次无法牢靠者 ，可终止激光操作 ，直接举行超声乳化白内障吸除术。负压环牢靠难题及脱落的爆发率随术者熟练度和操作 数的增添可逐渐降低 ，初学者宜选择睑裂较大、配合度较高的患者。
(二)结膜下出血
负压牢靠等机械因素导致球结膜下小血管破碎出血 ，与装备牢靠界面类型、负压吸引次数、术者熟练水平、患者年岁和配合度相关。术中尽可能降低吸引负压 ，轻盈操作并缩短操作时间。
(三)飞秒激光操作后瞳孔缩小
因飞秒激光操作后房水中的IL-1β、IL-6和前*腺素等水平升高[25] ，瞳孔缩小的爆发率可高达32%[26]。严重患者瞳孔缘可遮掩晶状体前囊膜口边沿 ，从而滋扰后续超声乳化操作 ，并加重术后的炎性反应。
为镌汰飞秒激光操作后瞳孔缩小的爆发 ，推荐术前选择合适的散大瞳孔药物 ，并团结使用非甾体类抗炎药。建议术前1 h内散大瞳孔 ，使用副交感神经阻断药和交感神经兴奋药混淆制剂(如复方托吡卡胺)团结局部非甾体类抗炎药(术前1 d点术眼 ，3或4次 ，1次1滴) ，若无法抵达上述时间 ，应接纳强化给药方法[27,28]。飞秒激光操作后连忙局部点用1%复方托吡卡胺眼液1滴。关于术中难以散大瞳孔的患者 ，可接纳前房内注射1∶10 000~1∶50 000稀释的肾上腺素和(或)虹膜牵引器、虹膜扩张环等机械扩大瞳孔的装置散大瞳孔[29]。
关于伴发虹膜松懈脱垂综合征、假性囊膜剥脱综合征、葡萄膜炎、高度近视眼、糖尿病和服用肾上腺α受体拮抗剂等的白内障患者 ，尤其应小心飞秒激光操作后爆发瞳孔缩小。别的 ，应只管缩短飞秒激光操作和超声乳化制作之间的时间距离 ，推荐在飞秒激光操作后15~20 min内举行超声乳化手术。
(四)晶状体前囊膜切开不完整或撕裂
FLACS晶状体前囊膜切开不完整的爆发率为1.05%~20.00% ，不完整部分可通过手工撕囊完成。主要原由于PI下气泡、眼球倾斜、激光能量低、晶状体前囊膜致密混浊等。晶状体前囊膜撕裂比 为0.31%~4.00% ，多与前囊膜锯齿状边沿受力不均或前囊膜切开不完整有关。关于截囊不全者应接纳手法二次撕囊;关于无法判断晶状体前囊膜是否 切开者 ，可举行前囊膜染色后再取出 ，阻止使用撕囊镊或超声乳化手柄突然快速取出前囊膜。若晶状体前囊膜已爆发撕裂 ，则在水疏散和超声乳化时应减小负压并轻盈操作 ，维持前房 ，同时避开撕裂区 ，IOL襻也应避开撕裂线位置 ，以保*手术的清静性和稳固性。随着操作者敌手艺的熟练掌握 ，该并发症的比 可下降至0.10%~0.21%。
(五)水疏散不
飞秒激光预劈核可使水疏散水流轨道爆发改变 ，从而使水疏散完成难题 ，并导致转核、劈核及吸皮质难题。响应对策是在水疏散时 ，冲洗针头紧贴并轻挑起晶状体前囊膜边沿 ，缓慢注水 ，使水流轨迹紧贴囊膜下走行 ，阻止水流误入核块之间 ，造成水疏散不彻*。
(六)晶状体核块疏散不彻*
凭证晶状体核块巨细、硬度及其他因素 ，设计个性化的劈核计划。软核接纳Chop+Frag/Cyinder手艺 ，可做到无能量释放超声乳化手术;硬核接纳Chop 6激光预劈核手艺[4] ，有利于抓核、分核。纵然深前房合并硬核白内障无法 劈开后板层 ，仍推荐使用飞秒激光预劈核 ，以抵达后续镌汰超声能量的目的。
(七)角膜切口正下方晶状体皮质吸除难题
因飞秒激光笔直、平滑地截断部分晶状体前囊膜下皮质及角膜切口靠内等缘故原由所致� ？缮柚盟醵趟耗铱诒手本嗬氩问案牧妓枭⑹忠铡＝ㄒ樵诔�*水疏散后分核转动 ，使用弯头注吸器小心伸入到晶状体前囊膜下举行吸除操作;或接纳双手法脱离式注吸器。
(八)角膜切口靠内或疏散不全
与晚年环、角膜血管翳等导致角膜缘定位禁绝确或飞秒激光穿透不全、负压吸引平面倾斜、眼位偏移、飞秒激光输出能量不稳固等相关。术前仔细筛选切合顺应证的患者 ，并综合术眼的剖解特点举行准确定位和优化参数设置。术中操作时首先确保负压环准确、稳固牢靠和瞄定。飞秒激光扫描时注重：扫描前确保中心对位和吸引准确 ，扫描最先时亲近视察患者是否固视及是否有负压环边沿水分过多、结膜嵌入负压环等异常情形爆发 ，须要时中止切口操作办法改用手工切口。术中发明切口疏散不全时 ，应先实验使用疏散器平行于角巩缘小心疏散角膜切口 ，若翻开难题则建议手工制作角膜切口。由于中国人群的晚年环较为显着 ，可术前标记协助定位。在举行角膜缘定位时 ，不宜太过靠后或靠前 ，导致切口失败或随后超声乳化历程中切口太过水化。
(九)晶状体后囊膜破碎
凭证大都术者履历 ，FLACS晶状体后囊膜破碎率略小于古板超声乳化白内障吸除术。推荐术前守旧设置扫描深度 ，术中注重屏幕显示二维画面的局限性 ，亲近关注患者眼位有无倾斜 ，阻止预劈核深度过大引起晶状体后囊膜破碎。关于后极性白内障合并硬核 ，水疏散时需审慎 ，注重气泡爆发的张力 ，实时减小张力 ，阻止晶状体囊袋内压力过高导致后囊膜破碎 ，关于硬核可酌情扩大撕囊口以降低囊内压。
(十)囊袋阻滞综合征
飞秒激光的光致剖析作用引发的等离子体微爆破效应急速爆发大宗气泡积于囊袋内 ，使得晶状体内压力过大所致。飞秒激光操作后晶状体皮质与囊膜的黏附力更强 ，环形前囊膜切开均一完整以及水疏散操作进一步增添了液体在囊袋内滞留的危害 ，也是导致晶状体后囊膜破碎及晶状体核坠入玻璃体腔的主要因素。建议飞秒激光操作中 限度镌汰晶状体内气泡形成 ，移除囊膜前阻止太过注入黏弹剂 ，水疏散前先对晶体状囊袋举行减压处置惩罚可预防囊内压升高。
(十一)干眼
与古板超声乳化白内障吸除术相比 ，FLACS术后眼表损伤和干眼症状更重[15]。术前诊断为干眼的患者接受FLACS后更易泛起眼表损伤。应在术前和术后早期评估和起劲干预 ，若泛起干眼症状 ，可酌情使用人工泪液。
八、术后评估和随访
FLACS术后随访计划参照通例白内障摘除手术 ，建议术后1 d、7 d、1个月划分举行1次通例检查。术后检查项目应包括视力、眼压和前房情形等。泛起其他并发症的患者应适当增添随访次数 ，若术眼泛起异常情形应实时就诊。摘自《2018年我国飞秒激光辅助白内障摘除手术规范专家共识》
